導(dǎo)語：在常規(guī)冠脈造影檢查中，大約有25%~30%的患者可以見到慢性完全閉塞（Chronic Total Occlusion, CTO）。盡管目前CTO介入治療進(jìn)展迅猛，新技術(shù)新理念不斷推出，但目前關(guān)于CTO治療相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分，使得許多CTO的治療仍然需要摸著石頭過河。從2018年開始，我們將為大家?guī)硭蠧TO的相關(guān)進(jìn)展并予以點(diǎn)評，幫助大家了解更多的治療策略，尋找研究方向。
研究內(nèi)容：該研究納入了2012年1月-2015年8月期間入住美國Emory大學(xué)2所附屬醫(yī)院的249名臨床資料完整的冠脈CTO患者，用以評價J-CTO（日本多中心CTO注冊研究評分）和PROGRESS CTO（全球CTO介入注冊研究評分）兩個造影下評分系統(tǒng)的對于PCI成功率和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，平均隨訪時間19.8±13.1個月。
J-CTO評分包括5項：①近端纖維帽圓鈍；②迂曲角度＞45°；③閉塞段長度＞20 mm；④CTO中出現(xiàn)鈣化；⑤前次PCI嘗試失敗。PROGRESS-CTO評分包括4項：①近端纖維帽模糊；②缺乏可用于介入治療的側(cè)支；③血管迂曲；④LCX的CTO。
從2012年至2015年，該研究中CTO治療成功率從74.5%增加到了85.7%，249名CTO患者中共計191名成功進(jìn)行了至少1支血管的治療。隨訪期間51名患者（20.5%）出現(xiàn)了MACE事件，其中9名心血管死亡，6名未知原因死亡，4名AMI，25名靶血管PCI，7名靶血管CABG。
評價：盡管CTO再通是否改善患者的預(yù)后仍存爭議，但開通CTO病變可以改善缺血癥狀和左心室收縮功能，預(yù)防心室重塑以及降低心律失常風(fēng)險，這些獲益在諸多觀察性研究和薈萃分析中已經(jīng)得到驗證。目前在預(yù)測冠脈CTO患者PCI成功率我們可以應(yīng)用現(xiàn)有的評分系統(tǒng)進(jìn)行評估，但遠(yuǎn)期預(yù)后方面仍然缺乏經(jīng)驗，這項研究中的J-CTO和PROGRESS CTO評分可以為我們提供一種思路。在之前的研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)J-CTO評分可以預(yù)測導(dǎo)絲在30分鐘內(nèi)通過的成功率，而PROGRESS CTO評分則可以幫助決定順行還是逆行策略。這篇文章開創(chuàng)性地提出了在J-CTO和PROGRESS CTO中加入性別與外周血管病史，可以更好地預(yù)測1年MACE發(fā)生率。
在這項研究中，高J-CTO評分可以預(yù)測手術(shù)成功率，但PROGRESS CTO評分盡管趨勢明顯，但統(tǒng)計上卻不顯著。這主要與兩項評分中所涉及不同參數(shù)有關(guān)（見下表）。近期研究證實(shí)，鈣化是CTO失敗極強(qiáng)的預(yù)測因素。因此，對于手術(shù)即刻成功的預(yù)測，J-CTO似乎更為合適。
而值得注意的是，盡管J-CTO評分和PROGRESS CTO評分都可以預(yù)測1年MACE風(fēng)險，但本研究發(fā)現(xiàn)的PROGRESS CTO評分≥3分者，在經(jīng)過多因素校正后相對評分≤2者仍然有著3倍的長期MACE發(fā)生率，而J-CTO評分在多因素回歸分析中則不再顯著，說明了這兩者還是存在著不同，在預(yù)測1年MACE方面，PROGRESS CTO可能要比J-CTO更好。兩者的區(qū)別在于PROGRESS CTO加入了可用于介入治療的側(cè)支缺乏以及和LCX的因素。可用于介入治療的側(cè)支循環(huán)缺乏可能會導(dǎo)致圍手術(shù)期血管并發(fā)癥的發(fā)生并且缺乏對未來心肌缺血的潛在保護(hù)，而LCX一直是介入治療的難點(diǎn)，可能會導(dǎo)致手術(shù)失敗率和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的升高。
然而不容忽視的是，本研究的樣本量較小，因而也很難評估同樣是成功進(jìn)行PCI，不同評分人群的預(yù)后究竟有什么不同。但盡管如此，本項研究還是為我們提供了對于CTO-PCI長期預(yù)后的評分系統(tǒng)，幫助我們更好的評估圍術(shù)期風(fēng)險和進(jìn)行更為合理的臨床決策。當(dāng)然我們也希望未來能在設(shè)計更為合理的大規(guī)模臨床研究中進(jìn)一步驗證上述評分系統(tǒng)的預(yù)測價值。
研究內(nèi)容：該研究共納入了2012-2015年入住韓國延世大學(xué)醫(yī)院的連續(xù)337名接受新一代藥物洗脫支架PCI的CTO患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括使用第一代藥物洗脫支架、進(jìn)行了非CTO的PCI、急性冠脈綜合征、在研究截至?xí)r植入時間小于3個月、沒有檢測心肌酶。研究對象根據(jù)是否發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死分為兩組。
其它PMI的危險因素還有既往CABG史（可能存在多支血管病變），J-CTO評分≥3（上一篇文章剛提到過，J-CTO評分高會大大增加PCI的難度），分支閉塞（很好理解，這就是CTO發(fā)生PMI最常見的原因），手術(shù)時間長（更高的血栓風(fēng)險，更難的操作技術(shù)）。
這個研究認(rèn)為PMI會影響CTO患者的心腦血管預(yù)后，但目前PMI是否會影響CTO患者的預(yù)后眾說紛紜，各有數(shù)個研究支持。其實(shí)就算是非CTO患者PCI導(dǎo)致的PMI是否會影響預(yù)后，目前也仍存在爭論。有些事情看似顯然卻不一定，這正是循證醫(yī)學(xué)的魅力所在。還有就是目前PCI圍術(shù)期心梗研究經(jīng)常會使用不同的標(biāo)準(zhǔn)，急需統(tǒng)一。另外,值得注意的是,如果CTO-PCI圍術(shù)期心肌梗死確與遠(yuǎn)期心血管不良事件相關(guān), 我們可能還需要謹(jǐn)慎考慮手術(shù)策略，對于更容易出現(xiàn)分支閉塞從而增加PMI的手術(shù)方式需要慎重選擇。
病例：61歲患者，穩(wěn)定型心絞痛CCS Ⅲ級，冠脈造影證實(shí)右冠狀動脈近端CTO，前降支與右冠狀動脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)形成，在德國Mannheim的一家醫(yī)院進(jìn)行逆行PCI的嘗試，但復(fù)雜的路徑導(dǎo)致導(dǎo)絲在鈣化嚴(yán)重的血管中纏繞、扭曲，最終導(dǎo)致斷裂在血管里。
在上圖中我們除了可以看見殘留在前降支與右冠狀動脈中的導(dǎo)絲外，甚至還可以看到一大段導(dǎo)絲殘留在主動脈內(nèi)。這可如何是好？作者在前降支打開一個球囊固定住斷裂導(dǎo)絲，并使用直徑為20 mm的“套圈”套住斷裂導(dǎo)絲，將其成功拖拽出。然而，仍然有一部分導(dǎo)絲殘留在了前降支與右冠狀動脈的側(cè)支循環(huán)中。患者出院后雙聯(lián)抗血小板治療，隨訪6個月內(nèi)無不適。
評價：目前隨著CTO介入治療的成熟，越來越多復(fù)雜的CTO-PCI得以進(jìn)行。但是由于CTO血管的迂曲、鈣化，尤其是在逆行CTO-PCI中，導(dǎo)絲斷裂的事件也越來越多。根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，大約0.08%的冠脈介入操作中會發(fā)生導(dǎo)絲殘留在體內(nèi)。
取出導(dǎo)絲有介入與手術(shù)兩種方法，不過介入的方法肯定是首選。這個病例報告里的“套圈“法比較常用，沒有“套圈”的話也可以嘗試置入另外兩根導(dǎo)絲，將斷裂的導(dǎo)絲纏住并拖拽出來。另外，如果斷裂片段很小，也可以使用支架將導(dǎo)絲碎片覆蓋，防止移位和形成血栓。但如果出現(xiàn)斷裂的導(dǎo)絲刺破冠狀動脈導(dǎo)致心包壓塞，那么可能就要進(jìn)行緊急開胸手術(shù)了。如果碎片很小，其實(shí)很少造成不良后果，因此在這個案例中，最后選擇了雙聯(lián)抗血小板治療。2015年的一篇綜述里總結(jié)到，導(dǎo)絲斷裂大約35%進(jìn)行了介入治療，29%進(jìn)行了手術(shù)治療，35%保守治療。
病例1：54歲男性，穩(wěn)定型心絞痛CCS Ⅱ級，心臟負(fù)荷MRI顯示下壁嚴(yán)重缺血，冠脈造影證實(shí)右冠脈近段CTO。由于CTO近端纖維帽模糊，因此正向通過可能存在困難；而側(cè)支循環(huán)發(fā)育欠佳，又否決了逆行通過。因此，可能的方法只有先進(jìn)入CTO處內(nèi)膜下層，再繞過CTO后“鉆”出來這一種方法了（antegrade dissection re-entry, ADR）。但由于CTO處恰好與血管分叉相鄰，導(dǎo)絲和導(dǎo)管總會進(jìn)入側(cè)面的的分支血管。因此在這里使用了Side-base技術(shù)，通過將球囊放入分支血管，避免導(dǎo)絲與導(dǎo)管“跑偏”，同時在導(dǎo)絲進(jìn)入血管內(nèi)膜下時給予固定，成功地打通了CTO。隨訪6個月，未發(fā)生心絞痛。
病例2：62歲男性，不穩(wěn)定型心絞痛、呼吸急促1年余，負(fù)荷超聲心動圖顯示左室前壁運(yùn)動不良，冠脈造影確定左前降支CTO，臨近有一小對角支。由于分支的存在，ADR方法再次失效。不得已，使出Side-base方法，成功打通LAD。隨訪1年，心絞痛、呼吸急促消失。
評價：在CTO病變中，近端纖維帽模糊明顯增加手術(shù)難度，如果閉塞近端同時存在分支血管困難程度則會進(jìn)一步提高。無論是前向?qū)Ыz升級技術(shù)（Antegrade wire escalation）還是前向撕裂再入技術(shù)(ADR)，前向?qū)Ыz穿透近端纖維帽都是最起始也是非常重要的一步。在上述情況下，既往曾有研究采用所謂“Move the cap”技術(shù)，在近端纖維帽的更近端穿刺入內(nèi)膜下，最終采用ADR策略完成手術(shù)，盡管可能提高手術(shù)效率，但非常容易丟失近段大分支，從而引起圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。而在這篇文章中，所介紹的S-base技術(shù)中，既增加了整個系統(tǒng)的支撐力和穩(wěn)定性、提高了導(dǎo)絲的穿刺能力，又最大程度地避免了近端大分支閉塞的風(fēng)險，在提高效率的同時，兼顧了安全性；同時對于ADR困難的病例（比如遠(yuǎn)端血管條件差），這項技術(shù)同樣可以作為逆向撕裂再入（Retrograde dissection re-entry, RDR）的重要準(zhǔn)備工作；當(dāng)然，這項技術(shù)能否在臨床工作中廣泛應(yīng)用，已經(jīng)是否對于reverse-CART以及前向?qū)Ыz升級同樣提供保護(hù)，需要進(jìn)一步的研究來嘗試和證實(shí)。
所有的患者都進(jìn)行了64排CTA來計算前降支CTO遠(yuǎn)端最大直徑和是否存在額外狹窄。如果前降支CTO遠(yuǎn)端最大直徑≥1.5 mm且沒有額外影響血流的狹窄，則定義為可CABG；相反，如果遠(yuǎn)端最大直徑＜1.5 mm或遠(yuǎn)端存在影響血流的狹窄，則定義為不可CABG。兩組除不可CABG組年齡較大外（45±4 vs. 59±10，P=0.001），其他臨床特征無明顯差異。
評價：對于CTO患者CABG的可行性，盡管冠脈造影是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍存在一些局限（諸如側(cè)支發(fā)育不良以及遠(yuǎn)端血管廢用性萎縮等）。因此，CTA是觀察患者CTO遠(yuǎn)端情況的重要工具，更加全面的評估遠(yuǎn)端血管的大小和病變情況；在這個研究中便有大約四分之一的患者根據(jù)CTA的判斷進(jìn)行了CABG手術(shù)，并在術(shù)后獲得了LVEF值的改善，表明CTA指導(dǎo)的CABG術(shù)的確讓部分CTO患者獲益。
但這個研究也存在不少缺陷，比如沒有進(jìn)行雙重冠脈造影；CTA中沒有評估側(cè)支循環(huán)情況；沒有在CTA上進(jìn)行鈣化積分；入選的患者普遍LVEF偏低，無法代表全部CTO患者等。相信隨著經(jīng)驗和研究的積累，冠脈造影和CTA的結(jié)合能夠?qū)τ跀M行CABG患者進(jìn)行更加有效的評估，指導(dǎo)手術(shù)安全進(jìn)行，改善患者的長期預(yù)后。
研究內(nèi)容：該研究共納入2014年5月-2016年9月期間入住土耳其安卡拉Numune醫(yī)院88名連續(xù)的穩(wěn)定型冠心病且CAG證實(shí)存在至少一支大血管CTO的患者，將患者的冠脈側(cè)支循環(huán)利用Rentrop分級，研究不同側(cè)支循環(huán)分級與血清多效生長因子（pleiotrophin）的關(guān)系。排除標(biāo)準(zhǔn)包括1個月內(nèi)發(fā)生過ACS、活動性炎癥、活動的感染性疾病、慢性腎臟病、惡性腫瘤史、失代償心衰。
文中定義Rentrop 2-3級為良好的側(cè)支循環(huán)，Rentrop 0-1級為較差的側(cè)支循環(huán)。如果存在多支血管CTO，則按照側(cè)支循環(huán)好的血管評分。在88位研究對象中，有58位側(cè)支循環(huán)良好，30位側(cè)支循環(huán)較差。
評價：多效生長因子是一種在胚胎發(fā)育、腫瘤生長等諸多領(lǐng)域有著重要作用的18kD蛋白質(zhì)，因此也有著成骨細(xì)胞特異因子-1、肝素結(jié)合生長因子-8等諸多名稱。目前的研究發(fā)現(xiàn)它可以促進(jìn)血管形成，因此就想到其可能與CTO側(cè)支循環(huán)的血管形成有關(guān)。這就提示了我們，在腫瘤新生血管領(lǐng)域研究的那些分子，也許可以在側(cè)支循環(huán)這一領(lǐng)域再次大顯身手。這個研究便發(fā)現(xiàn)了側(cè)支循環(huán)良好的患者，血清多效生長因子偏高。但這也只能說明多效生長因子水平可以作為側(cè)支循環(huán)良好的一個標(biāo)志，而是否能應(yīng)用于治療還需要繼續(xù)進(jìn)行實(shí)驗性研究。
之前的研究發(fā)現(xiàn)CTO時側(cè)支循環(huán)形成可以帶來更小的梗死面積、更少的心律失常、左心室功能的保存并降低病死率，但這個研究中側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)較差組在LVEF上并沒有顯著差異，甚至側(cè)支循環(huán)良好組還要低一點(diǎn)（50% vs. 52 %，P=0.367），因此可能還需要更大規(guī)模研究來探索側(cè)支循環(huán)與左室功能之間的關(guān)系。
新年伊始，北京大學(xué)第一醫(yī)院鄭博副教授團(tuán)隊和醫(yī)脈通聯(lián)合推出《博“冠”精點(diǎn)》新欄目。該欄目對Pubmed上冠心病某一領(lǐng)域所有最新文獻(xiàn)進(jìn)行分享和點(diǎn)評，每半月更新一次，幫助忙于臨床、科研的同道們快速掌握研究進(jìn)展，在改進(jìn)臨床診療的同時尋找科研方向。
